28 февраля 2020
Анкета
- Фамилия _____________________________
Имя _________________________________
Отчество _____________________________ (указывается при наличии)
- Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна): __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, если имеете гражданство другого государства — укажите): __________________________________________________________________________
- Семейное положение: _________________________
- Профессиональное образование: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
- Место работы (службы) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при отсутствии — род занятий)
- Выполняемая работа (служба) с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
(Заполняется при наличии.При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части)
|
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации (в т.ч. за границей) |
|
|
поступления |
ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Государственные награды, иные награды и знаки отличия:
- Судимость
__________________________________________________________________________
(сведения о судимости, в случае если имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости; указываются также номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) соответствующего уголовного закона)
Контактный телефон _____________________________________
«___» __________ 20___ года Подпись _______________
В Конкурсную комиссию по отбору кандидатур на должность Главы Рижского сельсовета
от__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
Я,___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________
(паспорт, серия, №, кем и когда выдан либо реквизиты заменяющего паспорт документа)
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(основное место работы (службы), должность, при отсутствии — род занятий)
__________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
желаю принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Рижского сельсовета.
Настоящим подтверждаю, что являюсь гражданином Российской Федерации (гражданином иностранного государства - участника международного договора Российской Федерации, в соответствии с которым иностранные граждане иностранные граждане имеют право быть избранными в органы местного самоуправления), дееспособен.
Установленные федеральными законами ограничения пассивного избирательного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления отсутствуют (будут отсутствовать на день проведения Конкурса).
Сведения, содержащиеся в документах, представляемых мной для участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Рижского сельсовета, соответствуют действительности, а сами документы не являются подложными.
Приложение: (перечислить все документы)
1.____________________________________________________________________ на ___ л.
2.____________________________________________________________________ на ___ л.
3.____________________________________________________________________ на ___ л.
4.____________________________________________________________________ на ___ л.
5.____________________________________________________________________ на ___ л.
6.____________________________________________________________________ на ___ л.
7.____________________________________________________________________ на ___ л.
8.____________________________________________________________________ на ___ л.
9.____________________________________________________________________ на ___ л.
______________ ____________________
(дата) (подпись)
Согласие на обработку персональных данных гражданина для участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Рижского сельсовета
Я,__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие Рижской сельской Думе (641123, Курганская область, Шумихинский район, с. Большая Рига, пер. Труда, д. 3)на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях использования оператором возложенных полномочий и обязанностей (проведение конкурсных процедур), осуществления прав и законных интересов оператора и субъекта персональных данных, а именно:
фамилия, имя, отчество (указывается при наличии);
место и дата рождения;
адрес регистрации по месту жительства (адрес фактического проживания);
номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе;
информация об образовании (наименование образовательной организации); сведения о документах, подтверждающих образование: наименование, номер, дата выдачи);
гражданство;
телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный);
данные о семейном положении;
данные о трудовой деятельности;
сведения о судимости;
иные сведения, представленные мной для участия в указанном конкурсе, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Не имею возражений против проведения проверки сведений, содержащихся в документах, представляемых мной в конкурсную комиссию по отбору кандидатур на должность Главы Рижского сельсовета, в том числе путем передачи указанных персональных данных третьим лицам (включая органы государственной власти и органы местного самоуправления, образовательные организации).
Настоящее согласие действует с момента представления в конкурсную комиссию документов для участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Рижского сельсовета, и в течение 3 лет со дня завершения конкурса, может быть отозвано в любое время моим письменным заявлением либо в форме электронного документа, подписанного электронной подписью в соответствии с федеральным законом.
_________________________ ____________ ______________
(подпись) (дата)